Formulario online para apuntarse a la plataforma

Para solicitar afiliarse a la Plataforma de Afectados por las Cadenas Dentales, debes cumplimentar correctamente este formulario.

Asegúrate de cubrir todos los campos marcados con * y también de que los datos que introduces, son correctos.

Nombre *

Apellidos *

DNI *

Fecha de nacimiento *

Dirección *

Localidad *

Provincia *

CP *

Teléfono *

Email *

Cadena dental *

Descripción detallada de los hechos

Importe del tratamiento

Forma de pago (si se ha financiado, anote la financiera)

- En relación al encargo encomendado a Negotia Abogados y a Afecade, Autorizo la divulgación, difusión y comunicación de mis datos personales y de cuantas manifestaciones e imágenes se hayan tomado en operaciones y procedimientos técnicos de carácter automatizado o no, que permitan la recogida, grabación, utilización, transmisión, conservación y cesión de los cuales con la finalidad de dar a conocer mi asunto e informar a posibles afectados y/o interesados, del mismo.

- Autorizo la difusión de sonido e imágenes recogidos respecto del asunto encomendado a Negotia Abogados y a Afecade, y descrito anteriormente; no obstante no autorizo la divulgación de mis datos personales con los fines previamente descritos.

Esta autorización de utilización del contenido grabado y de mi imagen, se hace al amparo de los dispuesto en la Ley Orgánica 1/1982, de 5 de mayo, de Protección Civil del Derecho al Honor, a la Intimidad Personal y Familiar, y a la Propia Imagen.

Esta autorización no supone pago ni retribución, incluyendo cualquier compensación resultante de su uso.

La presente autorización no tiene fecha de expiración, ni se restringe a límite geográfico alguno en cuanto a la distribución y/o reproducción de la imagen y datos.

La finalidad de la recogida y tratamiento de la información es gestionar y dar publicidad al asunto concreto que me afecta, con el fin de divulgar las posibles negligencias que en supuestos similares se están produciendo.

Asimismo, Negotia Abogados y Afecade, en cumplimiento de la normativa vigente, garantiza que ha adoptado las medidas técnicas y organizativas necesarias para mantener el nivel de seguridad requerido en atención a la naturaleza de los datos personales tratados.

Negotia Abogados y Afecade no cederá o comunicará los datos personales facilitados a terceros, salvo en los supuestos legalmente previstos, o cuando fuere necesario para la prestación del servicio.

(*) De acuerdo con la Ley Orgánica 15/1999 sobre Protección de datos de Carácter Personal, informamos de que se acepta la incorporación de sus datos personales los ficheros informatizados existentes en este despacho, pudiendo su titular ejercer los derechos de información, rectificación y cancelación.

Asimismo, los datos no podrán ser utilizados en ninguna ocasión con fines comerciales, ni cedidos a terceros conforme a esta misma ley, para fines publicitarios.

Por medio de la aceptación de esta autorización reconozco que he leído íntegramente y entendido plenamente la autorización anterior y, consciente de las repercusiones legales, acepto atenerme a ella.

He leído y acepto esta autorización y la política de privacidad de datos (más información)

formulario_AfecadeOtra manera de apuntarse a la plataforma

Apuntarse a AFECADE es totalmente gratuito y no le comprometerá.

Descargue este archivo y rellénelo con sus datos, fírmelo y nos lo hace llegar a través del correo electrónico info@afecade.com o por correo postal a AFECADE, C/ de la Galatea 4, 47004 Valladolid.

Estamos estudiando todos los casos que nos llegan, un abogado contactará con usted.

“Somos la primera plataforma de afectados por las cadenas dentales de España”

Descargar “Formulario de afiliación” en formato pdf

 

Descargar “Solicitud de historial médico” en formato pdf